Em anexo consta o formulário Pedido de Reembolso que deve remeter-nos junto com as suas despesas de saúde. Os respectivos campos deverão ser preenchidos de forma legível, conforme as seguintes instruções:
1 - Identificação da Companhia de Seguros – Identifica a Companhia de Seguros com a qual efectuou o seu contrato de Seguro de Saúde, bem como o endereço para o qual deverá remeter-nos as suas despesas;
2 - Produto – Identifica o tipo de seguro que subscreveu, bem como a apólice a que se encontra vinculado.
3 - Identificação de Família – Identifica o número que foi atribuído ao seu agregado, bem como a sua morada. Aproveitamos para sugerir que confirme se a mesma se mantém actualizada.
4 - Identificação da Pessoa Segura – Deverá seleccionar a(s) Pessoa(s) Segura(s) à(s) qual as despesas apresentadas dizem respeito;
5 - Identificação do Prestador – Dados referentes ao Prestador de Cuidados de Saúde. Em caso de dúvida sugerimos que peça ajuda ao seu Prestador de Cuidados de Saúde;
6 - Local – Seleccione o tipo de Local onde efectuou a prestação dos serviços de saúde;
7 - Causa da Doença – Indique o motivo das despesas;
8 - ICD-9 (Código de Diagnóstico) – Codificação da Patologia – identifica a patologia que motivou a prestação do serviço - peça ajuda ao seu Médico no preenchimento deste campo;
9 - Consultas, Tratamentos e outros Actos Clínicos – Deverá indicar a data de ocorrência, descrição do acto médico e respectiva codificação dos actos médicos praticados e o valor suportado de cada acto médico. Em caso de dúvida, sugerimos que peça ajuda ao seu médico.
10 - Esquema de Estomatologia – No caso de apresentar tratamentos de estomatologia, solicitamos que peça ao seu Médico para o ajudar a identificar os dentes alvo de tratamento;
11 - Assinatura e Autorização da Pessoa Segura –Deverá assinar o respectivo documento, autorizando assim os n/ serviços a ter acesso à informação que nos disponibiliza, salvaguardando assim a Lei Nacional de Protecção de Dados;
12 - Número de Documentos em Anexo – Neste campo indique o n.º de despesas que nos está a apresentar;
Assinatura do Prestador – Peça ao Prestador de Cuidados de Saúde para também ele assinar o documento.
13 - Assinatura do Prestador - Pergunte ao Heath Care Provider para assinar o documento também.
14 - Notas – Aceite a n/ sugestão e fotocopie este documento para futuras utilizações, contribuindo assim para melhorarmos o serviço que lhe prestamos.